BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THÁI BÌNH
KHAI BÁO Y TẾ ONLINE
(Phòng chống dịch Covid-19)
Họ và tên: (*)   Giới tính: 
Năm sinh: (*)   Điện thoại: (*)
Địa chỉ: (*)

Trong vòng 14 ngày qua Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không ?

IDTriệu chứng
1Sốt
2Ho
3Khó thở
4Đau họng
5Đột ngột mất hoặc thay đổi khứu giác
6Đột ngột mất hoặc thay đổi vị giác

Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có tiếp xúc với

IDTiếp xúc
7Người bệnh, hoặc nghi ngờ mắc bệnh COVID-19
8Người từ nước có bệnh COVID-19
9Người có biểu hiện (Sốt, ho, khó thở , Viêm phổi)

Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có đến quốc gia/vùng lãnh thổ nào (Có thể đi qua nhiều quốc gia)

IDQuốc gia
10Có thể đi qua nhiều quốc gia

Anh/Chị có tiếp xúc với những người đã từng đến các địa điểm sau:

IDĐịa điểm
11Hải Dương
12Quảng Ninh
13Bắc Ninh
14Hà nội
15Tp. Hồ Chí Minh
16Hòa Bình
17Gia Lai
18Bình Dương
19Bắc Giang
20Hải phòng

 

Tôi xin cam kết các thông tin khai báo là đúng sự thật.